همکار محترم                                                                                                                                                                                    

با سلام، فرم گزارش خطای ذیل به منظور بهره مندی از تجربیات مفید و سازنده شما طراحی گردیده است و اطلاعات آن محرمانه خواهد ماند و صرفا توسط کارشناس هماهنگی ایمنی بیمار قابل دسترس است.لذا خواهشمند است در راستای اهمیت اثربخشی یادگیری از خطا،با اطمینان از عدم سرزنش و یا توبیخ و جهت جلوگیری از بروز خطاهای مشابه در آینده ،خطاهایی که در محیط کاری خود مشاهده میکنید را به وسیله این فرم گزارش فرمائید.قابل ذکر است در صورتیکه نظر و یا پیشنهادی در رابطه با جلوگیری از تکرار خطا دارید و یا عامل خاصی را در این مورد شناسایی می کنید، نیز ثبت نمایید.

از همکاری و احساس مسئولیت شما صمیمانه قدردانی می نماییم.